Форма заявления о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала | ||||||||
В | ||||||||
(наименование ГКУСЗН) | ||||||||
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала | ||||||||
1. КТО ОБРАТИЛСЯ ЗА УСЛУГОЙ? | ||||||||
Заявитель обратился лично (заполнение заявления начинается с пункта 3, пункт 6 заполнению не подлежит) | ||||||||
Представитель по доверенности (заполнение заявления начинается с пункта 2, пункт 6 заполнению не подлежит) | ||||||||
Законный представитель несовершеннолетнего (заполнение заявления начинается с пункта 6, пункты 2, 3, 4 и 5 заполнению не подлежат) | ||||||||
2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия | Кем выдан | |||||||
Номер | ||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | |||||||
Контактный телефон | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Подтверждаю наличие документа, подтверждающего полномочия на подачу заявления от имени физического лица (заявителя) | ||||||||
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия | Кем выдан | |||||||
Номер | ||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | |||||||
СНИЛС | ||||||||
Контактный телефон | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||
4. КЕМ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ?/КЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЬ? | ||||||||
4.1. Мать (продолжите заполнение необходимых полей с пункта 5) | ||||||||
4.2. Отец (продолжите заполнение необходимых полей с пункта 5) | ||||||||
5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОГРАНИЧЕНИЯХ | ||||||||
Умышленных преступлений в отношении ребенка (детей) не совершал(а) (после подтверждения - переход к пункту 7) | ||||||||
6. ТИП ПРЕДСТАВИТЕЛЯ | ||||||||
Опекун | ||||||||
Попечитель | ||||||||
6.1. Сведения о представителе (опекуне/попечителе) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия | Кем выдан | |||||||
Номер | ||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | |||||||
СНИЛС | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||
6.2. Сведения о документе, подтверждающем установление опекунства/попечительства | ||||||||
Номер | ||||||||
Дата | ||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||
6.3. Сведения о ребенке (в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на материнский капитал) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
СНИЛС | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность (для ребенка, достигшего 14 лет) | ||||||||
Серия | Кем выдан | |||||||
Номер | ||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства ребенка | ||||||||
Где зарегистрировано рождение ребенка? | ||||||||
Реквизиты актовой записи о | ||||||||
В Российской Федерации | ||||||||
Номер | ||||||||
Дата | ||||||||
Место регистрации | ||||||||
На территории иностранного государства | ||||||||
7. УКАЖИТЕ ЦЕЛИ ДЛЯ РАСПОРЯЖЕНИЯ МАТЕРИНСКИМ КАПИТАЛОМ | ||||||||
Улучшение жилищных условий | ||||||||
Сведения об использовании средств материнского капитала на улучшение жилищных условий | ||||||||
Краткое описание цели использования денежных средств | Сумма денежных средств (руб.) | |||||||
Получение образования | ||||||||
Сведения об использовании средств материнского капитала на получение образования | ||||||||
Краткое описание цели использования денежных средств | Сумма денежных средств (руб.) | |||||||
Единовременная выплата | ||||||||
Сумма единовременной выплаты (руб.) | ||||||||
8. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ | ||||||||
Наименование банка | ||||||||
БИК | ||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||
Данные получателя денежных средств (для физического лица) | Фамилия | |||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Номер лицевого счета (номер счета получателя) | ||||||||
Данные получателя денежных средств (для юридического лица) | Наименование организации | |||||||
Номер лицевого счета (номер счета получателя) | ||||||||
9. К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ | ||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | ||||||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||||
/ | ||||||||
дата | подпись | расшифровка подписи | ||||||