В государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление
беременным женщинам со сроком беременности 12 недель и более
по заключению врачей социальной поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием"
(предоставление государственной услуги "Назначение
беременным женщинам со сроком беременности 12 недель и более
по заключению врачей социальной поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием
в упреждающем (проактивном) режиме)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным
питанием беременных женщин со сроком беременности 12 недель и более по
заключению врачей
1. <*> Заявитель
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета
___________________________________________________________________________
1.2. принадлежность к гражданству
___________________________________________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
(указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе,