В _______________________________
_________________________________
_________________________________
(наименование органа,
предоставляющего
государственную услугу)
От ______________________________
_________________________________
Заявление
о предоставление ежемесячной
денежной компенсации произведенных расходов
по оплате услуг связи проводного радиовещания
(изменение способа получения ежемесячной
денежной компенсации произведенных расходов
по оплате услуг связи проводного радиовещания)
N ________________________ от _________________________________________
Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: _________________
тел.: ___________________________
адрес электронной почты: _____________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | |||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Представитель заявителя ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: _________________
тел.: ___________________________
адрес электронной почты: ___________________