______________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
От _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
_________________________________________________________________________ (полный адрес места жительства/пребывания) |
_________________________________________________________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) | |||
Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном (попечителем) ________ | |||
_________________________________________________________________________ (наименование акта органа опеки и попечительства, дата и номер его принятия) | |||
Прошу освободить меня от исполнения своих обязанностей в отношении совершеннолетнего подопечного ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество подопечного) | |||
Я предупрежден(а) о предоставлении отчета о хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2010 N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" и правилами, установленными статьей 25 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", в течение 3 дней с момента получения решения органа опеки и попечительства о прекращении опеки (попечительства). | |||
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. | |||
Об ответственности за достоверность представленных сведений проинформирован(а). | |||
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги ______________ | |||
_________________________________________________________________________ (указать способ получения: лично или с использованием почтовой связи) | |||
__________________ Дата подачи заявления | _______________________ Подпись | ||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | _______________________________________ Подпись специалиста, принявшего заявление |