Утверждаю
______________
______________
М.П.
Акт
обследования материально-бытовых условий
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________ 3. Категория обследуемого _________________
4. Адрес __________________________________________ телефон _______________
5. Последнее место работы _________________________________________________
6. Размер пенсии (з/платы) ________________________________________________
8. Трудовая рекомендация комиссии ВТЭК ____________________________________
7. Дополнительный доход ___________________________________________________
9. Состав семьи
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Где работает, учится | Размер пенсии, з/платы | Примечание |
10. Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
11. Предоставление льгот __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения о близких родственниках, не проживающих совместно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________