Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (без сокращений))
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия __________, номер _______________,
выданный _________________________________________ ________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие Социальному управлению города Пензы, расположенному по
адресу: г. Пенза, ул. ИТР, стр. 1Б, на обработку моих персональных данных,
а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес
регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места
проживания, документы (паспорт, свидетельство о регистрации брака,
свидетельство о перемене имени, реквизиты счета, открытого в кредитной
организации, для членов семьи - информация о доходах.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Цель обработки персональных данных: оказание адресной материальной помощи.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
______________ _________________________ "___" ___________ 20___ г.
подпись Ф.И.О.