Форма
В __________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающей(его) по адресу: ________________________
____________________________________________________
(полный адрес места жительства (пребывания)
Вид документа, удостоверяющего личность ____________
____________________________________________________
(серия, номер)
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
Дата выдачи ________________________________________
Контактный телефон _________________________________
Электронная почта (e-mail) _________________________
Заявление
о выплате государственного единовременного пособия и (или)
ежемесячной денежной компенсации
Прошу выплатить мне:
┌══‰
│ │ государственное единовременное пособие,
└══…
┌══‰
│ │ государственное единовременное пособие в случае смерти вследствие
└══…
поствакцинального осложнения моего (-ей) ____________________________,
(степень родства)