Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по осуществлению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

                        В _________________________________________________

                              (наименование центра социальной поддержки)

                        от ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии))

                        проживающего (ей) по адресу: ______________________

                        ___________________________________________________

                        (полный адрес места жительства (места пребывания),

                        ___________________________________________________

                            (полный адрес места фактического проживания)

                        ___________________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность.

                        ___________________________________________________

                                            (серия, номер)

                        Выдан _____________________________________________

                        Дата выдачи _______________________________________

                        Удостоверение "Почетный донор России" или "Почетный

                        донор СССР"

                        ___________________________________________________

                                            (серия, номер)

                        Выдано ____________________________________________

                                             (кем выдано)

                        Дата выдачи _______________________________________

                        Контактный телефон ________________________________

                                                    (при наличии)

                        Электронная почта (e-mail) ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ