"форма"
В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах От _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства, проживающее в Белгородской области (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ (полный адрес регистрации по месту жительства) _________________________________________________________________________. (адрес фактического проживания) Контактная информация: N телефона ___________________ Адрес электронной почты _____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт | Дата выдачи |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
Место рождения |
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания, телефон)
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ________________________
___________________________________________________________________________
Прошу исправить опечатку (ошибку) в ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, содержание которого необходимо исправить)
от "__" _______________ 20__ г. N _______ в связи с ______________________
__________________________________________________________________________.
(указываются причины необходимости исправления)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:
- вручить лично в Центре;
- вручить лично в МФЦ;
- направить почтой.
Приложение: _______________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие ошибку (опечатку))
_________________________ ___________________
(дата) (подпись, ФИО)