Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты заслуженным работникам"

В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

От _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства, проживающее в Белгородской области (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________.

(адрес фактического проживания)

Контактная информация:

N телефона ___________________ Адрес электронной почты _____________________

Прошу назначить ежемесячную социальную выплату (далее - ЕСВ) неработающему пенсионеру города, имеющему звание "Заслуженный ______________ _______________________________________________________________________".

Наименование документа, удостоверяющего личность

Паспорт

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Представитель заявителя ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(адрес фактического проживания, телефон)

Документ, подтверждающий полномочия представителя, ____________________ __________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Дата

Подпись заявителя:

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную социальную выплату через:

а) отделение почтовой связи ________________________________________________

(наименование отделения почтовой связи)

б) кредитную организацию на счет, открытый на заявителя ______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- вручить лично в Центре;

- вручить лично в МФЦ;

- направить почтой по адресу _______________________________________________.

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: ___________________________________________,

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)

подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной.

Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, на основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода", расположенному по адресу: г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, 62, запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.

Я согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Белгородской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении: ежемесячной социальной выплаты неработающим пенсионерам города, имеющим звание "Заслуженный" ____________________________________________________________"

сроком до минования надобности __________________________________ 20__ года.

(или указать срок)

Настоящим подтверждаю, что я _____________________________________, ознакомлен(а) с тем, что основания предоставления муниципальной услуги по предоставлению ЕСВ утрачивают силу в следующих в случаях:

1) смерти заявителя, а также признания его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

2) выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы города Белгорода (снятия с регистрационного учета по месту жительства в городе Белгороде заявителя);

3) установления факта недостоверности сведений, предоставленных заявителем для предоставления муниципальной услуги;

4) трудоустройства.

Обязуюсь уведомить Центр о наступлении обстоятельств, свидетельствующих об утрате оснований предоставления муниципальной услуги ЕСВ, в течение 5 рабочих дней с момента их наступления путем подачи (направления) уведомления лично в Центр или путем почтового отправления.

Я уведомлен(а) о том, что выплата ЕСВ прекращается с месяца, следующего за месяцем, в котором возникли обстоятельства, свидетельствующие об утрате мною оснований предоставления муниципальной услуги ЕСВ.

Я уведомлен(а) о том, что прекращение выплаты ЕСВ может производиться Центром на основании моего уведомления и по инициативе Центра на основании документов (сведений), свидетельствующих об утрате мною оснований предоставления муниципальной услуги ЕСВ, поступивших в распоряжение Центра в результате системы межведомственного электронного информационного взаимодействия.

Я, __________________________________________________________________, обязуюсь суммы ЕСВ, излишне выплаченные мне вследствие неуведомления, несвоевременного уведомления Центра об обстоятельствах, свидетельствующих об утрате заявителем оснований предоставления муниципальной услуги ЕСВ, возвратить в бюджет городского округа "Город Белгород" в срок, не превышающий 30 календарных дней с даты надлежащего уведомления о добровольном возврате излишне выплаченной суммы.

Я уведомлен(а) о том, что в случае моего отказа от добровольного возврата излишне выплаченной суммы ЕСВ в течение 30 календарных дней излишне выплаченные суммы ЕСВ будут взысканы в судебном порядке.

С условиями, правилами и сроками предоставления муниципальной услуги, а также административным регламентом предоставления муниципальной услуги ознакомлен(а).

______________________

дата

___________________________________

подпись

Заявление заполнено согласно доверенности от "___" ___________ 20___ года

______________________

дата

___________________________________

подпись