О внесении изменения в постановление Правительства Республики Бурятия от 31.03.2005 N 102 "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

В Министерство социальной защиты населения Республики Бурятия

от _______________________________________

(ФИО)

Дата рождения: ____________________________

Паспортные данные: ________________________

(серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ___________

_________________________________________,

СНИЛС: __________________________________

Место работы (учебы) ______________________

Контактные номера телефонов: 1. _____________

2. _________________ 3. ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

(фактическое место жительства)

____________________________________________________________________,

отказываюсь от предоставления мне дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на приобретение жилых помещений в собственность, удостоверяемой сертификатом, в связи с тем, что ______________________________

(дата)

(подпись)

(ФИО)