форма
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, уполномоченного на предоставление
государственной услуги)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по установлению
опеки или попечительства (в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
гражданство __________ документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты
кочевий гражданина)
Адрес места пребывания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в
том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.