Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай (с изменениями на 1 апреля 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации



форма


                                          В Министерство труда, социального

                                          развития и занятости населения

                                          Республики Алтай

                                          _________________________________

                                           Ф.И.О. заявителя (представителя)

                                          _________________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

                                          _________________________________

                                            место регистрации (проживания)

                                          паспорт: серия _____ N __________

                                          кем выдан: ______________________

                                          _________________________________

                                          дата выдачи "__" ________ 20__ г.

                                          _________________________________

                                                     (телефон)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении государственной услуги


    Прошу  выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  социальных  гарантиях гражданам,

подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на

Семипалатинском полигоне" от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ, по категории:

    Гражданин,  подвергшийся  радиационному  воздействию вследствие ядерных

испытаний  на Семипалатинском полигоне и получивший суммарную (накопленную)

эффективную дозу облучения более 5 сЗв.

    К данному заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________