форма
В Министерство труда, социального
развития и занятости населения
Республики Алтай
_________________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя)
_________________________________
(число, месяц, год рождения)
_________________________________
место регистрации (проживания)
паспорт: серия _____ N __________
кем выдан: ______________________
_________________________________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
_________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в
соответствии с Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне" от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ, по категории:
Гражданин, подвергшийся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне и получивший суммарную (накопленную)
эффективную дозу облучения более 5 сЗв.
К данному заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________