форма
В Министерство труда, социального
развития и занятости населения
Республики Алтай
_________________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя)
_________________________________
(число, месяц, год рождения)
_________________________________
место регистрации (проживания)
паспорт: серия _____ N __________
кем выдан: ______________________
_________________________________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
_________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в
соответствии с Федеральным законом "О социальной защите граждан Российской
Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча" от 26.11.1998 N 175-ФЗ, по категории:
а) гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие аварии в
1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча;
б) семья, потерявшая кормильца.
К данному заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________________________________