форма
В Министерство труда, социального
развития и занятости населения
Республики Алтай
_________________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя)
_________________________________
(число, месяц, год рождения)
_________________________________
место регистрации (проживания)
паспорт: серия _____ N __________
кем выдан: ______________________
_________________________________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
_________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в
соответствии с Федеральным законом "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС" от 15.05.1991 N 1244-1 по категории:
а) гражданин, получивший/перенесший лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы/работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС; инвалид вследствие чернобыльской катастрофы;
б) участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
в) гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС.