Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай (с изменениями на 1 апреля 2024 года)



Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации



форма


                                                            УТВЕРЖДАЮ

                                                      _____________________

                                                       (Ф.И.О., должность)

                                                      _____________________

                                                            (подпись)

                                                         М.П.

                                                      "__" ________ 20__ г.


                                  РЕЕСТР

           учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п

Ф.И.О. в настоящее время <*>

Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Паспортные данные

Адрес места жительства (регистрации) (субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)

Номер нового удостоверения, дата выдачи <*>

Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

8

9


________________


* При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.


** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".