УТВЕРЖДАЮ
_____________________
(Ф.И.О., должность)
_____________________
(подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата <*> | Примечание <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.