Форма
____________________________________
(наименование органа государственной
____________________________________
власти Ставропольского края
____________________________________
(государственного органа
____________________________________
Ставропольского края) (их аппаратов)
____________________________________
фамилия, имя, отчество, адрес
____________________________________
заявителя <*> или его доверенного
____________________________________
лица, номер телефона заявителя
____________________________________
или его доверенного лица, адрес
____________________________________
электронной почты (при наличии)
заявление
о выплате пособия <*> семье лица, замещавшего
государственную должность <*>, гражданского служащего <*>
в связи с его смертью <**>
В соответствии с ______________________________________________________
(указывается основание для выплаты пособия <***>)
___________________________________________________________________________
прошу выплатить пособие семье лица, замещавшего государственную должность,
гражданского служащего (нужное подчеркнуть) _______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,