"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений, отопления
и освещения в виде ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилых помещений,
отопления и освещения"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых
помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
__________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, кем выдан и когда)
___________________________________________________________________________
__________________________________________ срок действия льготной категории
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)