В | |||||||||||
(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу) | |||||||||||
от | |||||||||||
Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой" | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
тел.: | |||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||
удостоверение многодетной семьи Владимирской области: N | дата | ||||||||||
выдачи | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||||||||||
Кем выдан | Гражданство | ||||||||||
Сведения о представителе заявителя: | |||||||||||
Фамилия Имя Отчество | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
тел.: | |||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||||||||||
Кем выдан | Гражданство | ||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Доходы (заполняется в случае не назначенного комплекса мер социальной поддержки для многодетных) | ||||||||
Сведения о ребенке (детях): | |||||||||||
Фамилия | Дата рождения | ||||||||||
Имя | Пол | ||||||||||
Отчество | СНИЛС | ||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||||||||
Номер актовой записи о рождении | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||
Фамилия | Дата рождения | ||||||||||
Имя | Пол | ||||||||||
Отчество | СНИЛС | ||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||||||||
Номер актовой записи о рождении | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||||