Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда"

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от

Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания

"Ветеран труда"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Место рождения

Гражданство

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Кем является заявитель:

Представитель по доверенности

Опекун

Реквизиты решения об опеке

Номер документа

Дата

Орган, выдавший документ

Попечитель

Реквизиты решения о попечительстве

Номер документа

Дата

Орган, выдавший документ

Укажите основание для присвоения звания "Ветеран труда":

Государственная или ведомственная награда

Трудовая деятельность в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной войне

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1

2

3

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя