Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда"
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
В | |||||||||||
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |||||||||||
от | |||||||||||
Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда" (дубликат) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
тел.: | |||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||||||||||
Кем выдан | Гражданство | ||||||||||
Место рождения | |||||||||||
Сведения о представителе заявителя: | |||||||||||
Фамилия Имя Отчество | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
тел.: | |||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||
Кем является заявитель: | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Укажите субъект Российской Федерации, в котором ранее выдавалось удостоверение "Ветеран труда": | |||||||||||
В связи с чем заявитель повторно обращается за удостоверением "Ветеран труда" или его дубликатом: | |||||||||||
Заключение брака | |||||||||||
Реквизиты свидетельства о заключении брака | |||||||||||
Номер документа | Дата | ||||||||||
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о заключении брака | |||||||||||
Расторжение брака | |||||||||||
Реквизиты свидетельства о расторжении брака | |||||||||||
Номер документа | Дата | ||||||||||
Уполномоченный орган, выдавший Свидетельство о расторжении | |||||||||||
Изменение фамилии, имени, отчества Укажите Фамилию, Имя, Отчество | |||||||||||
Реквизиты свидетельства о перемене фамилии, имени или отчества | |||||||||||
Номер документа | Дата | ||||||||||
Уполномоченный орган, выдавший Свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества | |||||||||||
Утрата (кража) Порча ранее выданного удостоверения К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||
N п/п | Наименование документов | ||||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||||
Представитель по доверенности 
Опекун 
Попечитель