Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение" на территории Владимирской области

В

(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

от

Заявление

о предоставлении государственной услуги

"Выплата социального пособия на погребение"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия документа

Код подразделения

Номер документа

Кем выдан

СНИЛС:

Адрес:

Телефон:

Адрес электронной почты:

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия документа

Код подразделения

Номер документа

Кем выдан

СНИЛС:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

3. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером Родился мертвый ребенок

Сведения об умершем гражданине:

ФИО

Дата рождения

СНИЛС

4. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение

Адрес получателя

Номер почтового отделения

Через отделение банка

Адрес получателя

БИК или наименование банка получателя

N расчетного счета

Корреспондентский счет

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя