(Оформляется медицинской организацией) | ||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В СТАЦИОНАРНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ | ||||||||||
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту | ||||||||||
район | город | |||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||
Год рождения | ||||||||||
Домашний адрес | ||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме) | ||||||||||
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению): | ||||||||||
Терапевт | ||||||||||
Фтизиатр | ||||||||||
(штамп флюорографии, результаты 3-кратного анализа мокроты для лиц на постельном режиме) | ||||||||||
Хирург | ||||||||||
Дерматовенеролог | ||||||||||
Кровь на RW | ||||||||||
Окулист | ||||||||||
Стоматолог (зубной врач) | ||||||||||
Психиатр | ||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: | ||||||||||
(ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой) | ||||||||||
Результаты анализов (с указанием N и даты): | ||||||||||
на кишечную группу | , | |||||||||
на дифтерию | , | |||||||||
яйца гельминтов | ||||||||||
Сведения о профилактических прививках | ||||||||||
Справка об отсутствии инфекционных заболеваний | ||||||||||
(есть/нет) | ||||||||||
МП | " | " | г. | |||||||
Главный врач | ||||||||||