Об утверждении Административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" на территории Владимирской области

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В

(наименование ГКУ СЗН, предоставляющего услугу)

Заявление по предоставлению государственными казенными учреждениями государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" на территории Владимирской области

Причина признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании:

(Укажите одно или несколько обстоятельств, ухудшающих условия жизнедеятельности лица, нуждающегося в социальном обслуживании)

Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечить основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Отсутствие работы и средств к существованию

Иные обстоятельства, которые нормативными правовыми субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан

Имеется ли в наличии документ, подтверждающий нуждаемость в социальном обслуживании?

Имеется

Не имеется

Кого необходимо признать нуждающимся в социальном обслуживании?

Ребенка

Вид представителя:

Родитель

Опекун

Попечитель

Совершеннолетнего

Совершеннолетнего гражданина, состоящего под административным надзором

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/представителя ребенка)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Определенное место жительства отсутствует

Сведения о представителе заявителя (в случае обращения за совершеннолетнего):

Фамилия имя отчество

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Вид представителя

Представитель по доверенности

Опекун недееспособного совершеннолетнего

Попечитель

Сведения о ребенке:

(заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является ребенок)

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Место рождения

Регистрация рождения ребенка осуществлена на территории Российской Федерации

Регистрация рождения ребенка осуществлена на территории иностранного государства

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (заполняется в случае рождения ребенка на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о рождении ребенка ________________

Дата ____________________

Место государственной регистрации ____________

Укажите адрес ребенка:

Адрес регистрации по месту жительства

Определенное место жительства отсутствует

Укажите тип учреждения, в которое планируется направление ребенка:

Детский дом-интернат для умственно отсталых детей (Заключения: психолого-медико-педагогической комиссии и врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии психического расстройства имеются)

Детский дом-интернат для детей с физическими недостатками (Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра об отсутствии противопоказаний для направления в учреждение имеется)

Реабилитационный центр

У ребенка имеется индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида?

Имеется

Не имеется

Укажите тип учреждения, в которое планируется направление заявителя? (заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является совершеннолетний):

Психоневрологический интернат (Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии психического расстройства имеется)

Учреждение для лиц, не страдающих психическими расстройствами

У заявителя имеется индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида?

Имеется

Не имеется

Сведения о заявителе:

Заявитель пострадал в результате чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтах

Заявитель не является лицом, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтах

Далее заполняется в случае, если выбран вариант "Заявитель не является лицом, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтах"

Заявитель проживает один?

Заявитель проживает один

Заявитель проживает совместно с членами семьи

Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Супруг/Супруга

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Где зарегистрирован брак?

Регистрация брака осуществлена на территории Российской Федерации

Регистрация брака осуществлена на территории иностранного государства

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о регистрации брака _________________

Дата ______________________

Место государственной регистрации ___________

Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):

Лишение свободы

Номер исправительного учреждения

Заключение под стражу

Нахождение на принудительном лечении по решению суда

Нахождение на полном государственном обеспечении

Несовершеннолетние дети (Укажите количество несовершеннолетних детей, а также детей в возрасте от 18 до 23 лет (в том числе опекаемых), обучающихся на очной форме обучения. Дети, состоящие в браке, не указываются).

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Место рождения

Где зарегистрировано рождение ребенка?

Регистрация рождения ребенка осуществлена на территории Российской Федерации

Регистрация рождения ребенка осуществлена на территории иностранного государства

Реквизиты актовой записи о регистрации рождения ребенка (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о регистрации рождения ребенка ____________

Дата ____________________

Место государственной регистрации _____________

Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):

Лишение свободы

Номер исправительного учреждения

Заключение под стражу

Нахождение на принудительном лечении по решению суда

Нахождение на полном государственном обеспечении

Мать/Отец

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):

Лишение свободы

Номер исправительного учреждения

Заключение под стражу

Нахождение на принудительном лечении по решению суда

Нахождение на полном государственном обеспечении

Имеются ли у заявителя доходы?

Имеются

Вид дохода

Размер дохода (руб., коп.)

Выплаты служащим силовых структур и членам их семей

Доходы от сдачи в аренду имущества

Стипендия

Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком

Авторские вознаграждения

Заработная плата, доходы от коммерческой деятельности

Алименты

Доходы волонтеров, доноров

Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

Не имеются

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1

2

3

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя