Департамент земельных отношений администрации города Перми от _________________________________ (Ф.И.О. - для заявителя - физического лица, наименование, ОГРН, ИНН - для заявителя - юридического лица) ___________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) Паспортные данные (для граждан указываются данные заявителя): серия ________ N ___________________ выдан "_____" ______________ 20____ г. кем _______________________________ ___________________________________ СНИЛС ____________________________ Место жительства, место нахождения заявителя: 614 ____, Пермский край, город Пермь Район _____________________________ улица _____________________________ дом ________ (корпус) _______________ квартира (офис) _____________________ Почтовый адрес, адрес электронной почты: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Контактные телефоны заявителя: ___________________________________ (и представителя заявителя, в случае если с заявлением обращается представитель заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка (части земельного участка) площадью __________ кв. м с кадастровым номером __________________________, расположенного(ых) по адресу: __________________. Цель использования земель или земельного участка (части земельного участка) <1>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) <2> _________________________________________________________________________. Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление <3> ________________________________________________________________________. Мною выбирается следующий способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги: | ||||
по почте по указанному адресу; | ||||
в МФЦ. | ||||
Приложение: ___________________________________________________________. | ||||
"__" _____________ ____ г. (дата) | ______________________ (подпись заявителя) | |||
_______________ __________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста, ответственного за регистрацию заявлений) | ||||
-------------------------------- <1> Указывается в соответствии с целями, установленными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (с указанием объектов, для строительства (реконструкции) которых испрашивается разрешение на использование земель или земельного участка). <2> Указывается в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации. <3> Указывается в случае такой необходимости. | ||||