Наименование органа опеки и попечительства | |
от _______________________________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места проживания опекуна (законного представителя), телефон, адрес электронной почты) |
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ______________________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |
__________________________ серия _________ N ________ выдан ________________ | |
(вид документа, удостоверяющего личность) | |
, | |
(кем и когда) | |
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________, | |
проживающий по адресу: __________________________________________________, | |
даю согласие _____________________________________________________________ | |
(наименование органа опеки и попечительства) | |
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, на использование и обработку моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для получения государственной услуги "Выдача предварительного согласия на обмен жилыми помещениями, которые предоставлены по договорам социального найма и в которых проживают недееспособные или ограниченно дееспособные граждане, являющиеся членами семей нанимателей данных жилых помещений". | |
Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено. | |
"____" ________________ 20____ г. | |
(подпись) | |