_________________________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
От ______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна или попечителя (представителя); полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (представителя)) |
(полный адрес места жительства; место нахождения и почтовый адрес юридического лица) |
(телефон, адрес электронной почты) |
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) | |||
Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем (о возложении обязанностей опекуна или попечителя) ____________________________ |
(наименование органа опеки и попечительства, дата и номер акта органа опеки и попечительства) |
Сведения о членах семьи подопечного, проживающих с ним в жилом помещении: |
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Адрес места жительства |
Прошу выдать предварительное согласие на обмен жилого помещения, состоящего из _____ комнат, общей площадью _____ кв. м, жилой площадью _______ кв. м, предоставленного по договору социального найма _____________________________, | ||
(реквизиты договора) | ||
расположенного по адресу: _________________________________________________, | ||
(адрес жилого помещения) | ||
в котором на регистрационном учете состоит совершеннолетний подопечный _____ | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
являющийся членом семьи нанимателя данного жилого помещения, | ||
на жилое помещение, состоящее из ______ комнат, общей площадью ________ кв. м, жилой площадью ______ кв. м, предоставленное по договору социального найма | ||
, | ||
(реквизиты договора) | ||
расположенное по адресу: _________________________________________________, | ||
(адрес жилого помещения) | ||
где совершеннолетний подопечный _________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
будет поставлен на регистрационный учет. Данная сделка совершается в связи с | ||
(причина: улучшение жилищных условий, смена района проживания и т.д.) | ||
Согласие всех заинтересованных сторон имеется, имущественные права и интересы совершеннолетнего подопечного ущемлены не будут. Обязуюсь в месячный срок со дня совершения обмена жилых помещений предоставить в орган опеки и попечительства копию договора социального найма и сведения о регистрации подопечного по новому месту жительства. Подтверждаю достоверность представленной информации. | ||
Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. | ||
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги _____________ | ||
(указать способ получения лично, по почте) | ||
Приложение: на _______ листах. | ||
Дата подачи заявления | Подпись | |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | |
Подпись специалиста, принявшего заявление |