ФОРМА
Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) (наименование государственного органа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной компенсационной выплаты | |
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес места жительства ______________________________________________ Контактный телефон _________________________________________________ Электронный адрес _________________________________________________ (при наличии) Место работы ______________________________________________________ (наименование учреждения, должность) | |
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием (переездом) на работу в город Нерюнгри Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия). С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) в установленном порядке. | |
Подпись заявителя: ______________ Дата ___________ г. | |