ФОРМА
Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) (наименование государственного органа) | |
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |
Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника) проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием района и населенного пункта) __________________________________________________________________, (адрес регистрации (в случае если не совпадает с адресом фактического проживания) паспорт _________________________________________________________ __________________________________________________________________ (серия и номер, когда и кем выдан) | |
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия), юридический адрес: 677010, г. Якутск, ул. Лермонтова, 126 (далее - министерство) на обработку моих персональных данных, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), извлечению, обезличиванию, блокированию, удалению, уничтожению, использованию моих персональных данных, для действий, связанных с предоставлением мне единовременной компенсационной выплаты, в том числе посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры), отчетные формы, а также для передачи (распространения, предоставления, доступа) другим органам и организациям в целях осуществления информационного обмена данными, связанного с предоставлением мне единовременной компенсационной выплаты. Перечень персональных данных, на обработку которых мною дается согласие: сведения страхового свидетельства государственного пенсионного страхования или документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, гражданство, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес места жительства (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты, сведения об образовании, о дополнительной подготовке, о договоре о предоставлении единовременной компенсационной выплаты, о дополнительном соглашении к договору о продлении срока его действия, о расчетном счете, открытом в российской кредитной организации, необходимом для осуществления единовременной компенсационной выплаты. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует на период до истечения сроков хранения личного дела, в котором содержатся документы, представленные для предоставления единовременной компенсационной выплаты. | |
Подпись заявителя: ______________ Дата ____________ г. | |