Министерство здравоохранения Республики Крым от ________________________________ (наименование заявителя) | ||
Заявка на участие в отборе | ||
Сведения о юридическом лице: 1) _______________________________________________________________________; (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица) 2) адрес (место нахождения): _________________________________________________; 3) ИНН/КПП ______________________________________________________________; 4) адрес электронной почты _________________________________________________; (для осуществления официальной переписки) 5) наименование банка _____________________________________________________; 6) номер счета в банке ______________________________________________________. В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым от 8 июня 2016 года N 254 (далее - Порядок, субсидия соответственно), прошу предоставить субсидию на _____________________________________________ (вид затрат) в размере _______________________________________________ руб. ___ коп. (цифрами и прописью) Заявляю о том, что __________________________________________ (наименование заявителя) на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора на предоставление субсидии (далее - отбор): 1) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к ____________________________________ (наименование заявителя) другого юридического лица), ликвидации, в отношении __________________________ (наименование заявителя) не введена процедура банкротства, деятельность __________________________________ (наименование заявителя) не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; 2) не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российского юридического лица не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ; 3) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Крым на цели, предусмотренные Порядком. Также на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора: - в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере ________________________________________________________; (наименование заявителя) - у ______________________ отсутствует просроченная задолженность по возврату (наименование заявителя) в бюджет Республики Крым субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется субсидия. | ||
Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим: | ||
Требование | Значение | |
Наличие кадрового состава: | ||
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек | ||
Наличие материально-технической базы: | ||
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц | ||
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц | ||
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. | ||
Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию (размещение) на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Крым в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ________________________________________ (наименование заявителя) и настоящей заявке на участие в отборе. | ||
Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз. | ||
_______________________ (должность руководителя заявителя) | ______________________ (должность руководителя заявителя) | _______________________ (должность руководителя заявителя) |
М.П. (при наличии) "___" __________ 20___ г. | ||