"Приложение 1
к Положению о помощнике депутата
Совета Заполярного района
Главе Заполярного района
________________________
(ФИО)
Заявление
Прошу зарегистрировать меня помощником депутата Совета Заполярного
района по избирательному округу ___________________________________________
(название избирательного округа)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество депутата)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Образование (специальность, квалификация, ученое звание) __________________
Место работы, должность, телефон __________________________________________
Паспорт: серия ______ N ___________ выдан "___" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
С Положением о помощнике депутата Совета Заполярного района ознакомлен
и обязуюсь соблюдать его.
Приложение:
- фотография 3 x 4 см - 1 шт.;
- копия страниц паспорта: 2, 3, 5 - 7 (раздел "место жительства").
_____________ ________________________
(подпись) (ФИО)
"___" _______________ 20__ г.
Прошу назначить моим помощником _______________________________________