Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, | ||||||||||
отчество заявителя (представителя) полностью) | ||||||||||
(дата рождения) | ||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||
(номер контактного телефона) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение извещателей дымовых автономных | ||||||||||
Прошу предоставить извещатели дымовые автономные для установки в жилом помещении по месту проживания моей семьи по адресу: _____________________________________________________ в количестве ______ штук (исходя из количества комнат в жилом помещении, кухни, коридора). Категория семьи (нужное отметить): ____ семья, имеющая троих и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения), в том числе усыновленных (удочеренных), пасынков, падчериц, а также подопечных, переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно; ____ семья, имеющая детей, находящихся в социально опасном положении; ____ семья, имеющая детей-инвалидов (ребенка-инвалида), в том числе усыновленных (удочеренных), пасынков, падчериц, а также подопечных, переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно. Уведомление о предоставлении извещателей дымовых автономных прошу направить (нужное отметить): | ||||||||||
смс-уведомлением на номер: ______________; | в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | на бумажном носителе по почте; | на бумажном носителе с нарочным. | |||||||
Уведомление об отказе в предоставлении извещателей дымовых автономных прошу направить (нужное отметить): | ||||||||||
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | на бумажном носителе по почте; | на бумажном носителе с нарочным. | ||||||||
К заявлению прилагаю: 1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (членов семьи), свидетельства о рождении детей), на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
2. Копии документов, подтверждающих регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства или по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства) в городе Красноярске, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
3. Документы, подтверждающие факт усыновления (удочерения) ребенка (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка, свидетельства об усыновлении (удочерении)), установления опеки (попечительства) над ребенком, передачи ребенка на воспитание в приемную семью (копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя), договора о приемной семье), на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
4. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и копия доверенности, подтверждающей полномочия по представлению интересов заявителя, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
5. Документ, подтверждающий факт обучения ребенка (детей), достигшего (-их) возраста 18 лет, в общеобразовательной организации, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
6. Согласие на обработку персональных данных на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
7. Копия справки, подтверждающей факт установления ребенку (детям) инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
8. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||
Итого: приложения на _______________ листах. | ||||||||||
Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) обязуюсь произвести установку полученных извещателей дымовых автономных в жилом помещении, в котором проживает моя семья, и содержать их в работоспособном состоянии, обеспечивая по мере необходимости замену элементов питания. | ||||||||||
_____________________________ (подпись и расшифровка) | ||||||||||
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении извещателей дымовых автономных, подтверждаю. О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление извещателей дымовых автономных, обязуюсь своевременно сообщить в уполномоченное учреждение. | ||||||||||
"__" _________________ 20__ г. | _________________________ (подпись заявителя) | |||||||||