ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на ребенка (детей)
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по " | |
(указывается центр социальной поддержки населения по месту жительства) | |
Прошу назначить пособие на ребенка. | |
1. Сведения о заявителе | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации на территории края или адрес места жительства на территории края, установленный решением суда | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) | |
(номер и дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись | |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Место обучения | |
Получаю стипендию | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем (входящими) в состав семьи | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Место учебы | |
Получает стипендию | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
3. Сведения о детях заявителя | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем /опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения ________ | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем /опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения ________ | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем /опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения ________ | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о Вас или членах
Вашей семьи является верным на момент подачи заявления
┌══‰
│ │ Вы являетесь одинокой матерью.
└══…
┌══‰
│ │ Вы и(или) Ваш(а) супруг(а) являетесь(является) инвалидом.
└══…
┌══‰
│ │ Ваша семья является многодетной (имеющей трех и более детей (в том
└══…
числе пасынков и падчериц, а также детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, находящихся в данных семьях под опекой и
попечительством) в возрасте до восемнадцати лет, а также детей в возрасте
до двадцати двух лет, обучающихся по очной форме обучения в образовательных
организациях).
┌══‰
│ │ В отношении Вашего(Ваших) ребенка(детей) один из родителей уклоняется
└══…
от уплаты алиментов либо взыскание с него алиментов невозможно в
соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
┌══‰