Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" на территории Самарской области

форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___ г.

министерство строительства Самарской области

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)

1.1.3

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N

Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Номер документа

Дата документа

2.1

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________

направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

Указывается один из перечисленных способов

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))