ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Дата приема документов: "__" ______________ 20__ г. | В Управление жилищного и коммунального хозяйства Администрации города Екатеринбурга | |
Регистрационный номер ________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________ *,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моем семьи
субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее -
субсидия).
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) * | Дата рождения * | Степень родства с заявителем * |
1 | |||
2 | |||
3 |
Место постоянного жительства *:
Населенный пункт | Индекс | Улица | Дом | Корпус | Квартира | |||||
г. Екатеринбург | ||||||||||
Контактный телефон _________________________________________
Дополнительно сообщаю информацию:
1) о членах моей семьи (супруг(а), несовершеннолетние дети, родители несовершеннолетних детей), зарегистрированных по месту жительства отдельно в другом жилом помещении:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) * | Дата рождения * | Адрес регистрации по месту жительства * |
1 | |||
2 | |||
3 |
2) о гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении и не являющихся членами моей семьи:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) * | Дата рождения * | Основание проживания (собственник, наниматель, родственник, бывший родственник) * |
1 | |||
2 | |||
3 |
Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидии) *: