Приморского края,
на текущий год,
в целях оказания
бесплатной юридической
помощи на территории
Приморского края"
от 27.10.2023 N 26пр/505
Форма
Начальнику отделения (отдела) по _____ ___________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") от _________________________________ ____________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: _________________________ _______________________________________________________________________, зарегистрированного(ой) по месту пребывания: ________________________ ____________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): _______________________________________________________________________ место рождения: _____________________ дата рождения: ______________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: ___________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ЛИБО ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) В ЦЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ | |
Прошу выдать мне документ о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи на территории Приморского края. Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим законодательством. Подтверждаю, что с Порядком предоставления документа о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) в целях оказания бесплатной юридической помощи на территории Приморского края ознакомлен(а), сообщаю состав семьи | |
N | Фамилия, имя, отчество заявителя (каждого члена семьи) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Социальный статус |
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество (при наличии) ____________ _________________________________________________________________________ Адрес места жительства (пребывания): ________________________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ___________________________ ________________________________________________________________________ | ||
___ ________ 20__ г. | ____________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) | _____________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя) |