ФОРМА
______________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу, либо должностного лица) от: ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(-ей) по адресу: ______________________________________ ______________________________________ (улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс) телефон: ______________________________________ адрес электронной почты: ______________________________________ | |||
Жалоба на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих, МФЦ, его работников, привлекаемых организаций, их работников | |||
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) состоящую в следующем: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указать суть жалобы) В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ Ответ по результатам рассмотрения настоящей жалобы прошу: вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть). | |||
"__"_________ 20__ г. | _______________ (подпись) | _________________________________ (расшифровка подписи) | |
Заявление принял(-а): | __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | ||
"__"__________ 20__ г. | _______________ (подпись) | _________________________________ (расшифровка подписи) | |