Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края: ________________________________________ (наименование территориального управления) от: ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) адрес места жительства (пребывания): ________________________________________ (город (округ, район), улица (проспект, шоссе), дом, квартира (комната) паспорт: ________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган) ________________________________________ телефон (при наличии): ________________________________________ электронная почта (при наличии): | ||||
Заявление об отказе от включения несовершеннолетнего в договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан | ||||
Прошу разрешить произвести отказ от имени несовершеннолетнего __________ ________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, дата рождения) свидетельство о рождении (заполняется, если несовершеннолетний младше 14 лет): _________________________________________________________________________, (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган) от включения его в договор безвозмездной передачи в собственность граждан жилого помещения по адресу: г._________________, улица (проспект, шоссе) ______________, дом N __________, корпус __________, квартира N __________, комната N __________, в котором зарегистрированы: _____________________________________ (проживают) _____________________________________________________________ __________________________________________________ и несовершеннолетний(е) __________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения), в связи с тем, что несовершеннолетний(яя) является собственником жилого помещения по адресу: г. _________________________, улица (проспект, шоссе) __________________, дом N __________, корпус __________, квартира N __________, комната N _________ на основании договора безвозмездной передачи квартиры в собственность граждан от ________________ года (либо указывается иная причина). Имущественные и жилищные права и интересы несовершеннолетнего(ей, их) ущемлены не будут. Приложение: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ Согласие законных представителей: | ||||
С вышеуказанным заявлением согласна (мать, законный представитель): ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Зарегистрирована по адресу: ___________________________________ Паспорт: серия ______ номер _________, выдан _____________________________ "____" ______________ 20___ г. ___________________________________ (подпись) | С вышеуказанным заявлением согласен (отец, законный представитель): ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Зарегистрирован по адресу: ___________________________________ Паспорт: серия ______ номер _________, выдан _____________________________ "____" ______________ 20___ г. ___________________________________ (подпись) | |||
Являюсь единственным законным представителем несовершеннолетнего в связи со следующим обстоятельством: смерть второго законного представителя, сведения о втором законном представителе записаны со слов матери, второй законный представитель находится в розыске, лишен родительских прав, ограничен в родительских правах, признан недееспособным, признан ограниченно недееспособным, признан пропавшим без вести, признан погибшим (нужное отметить). | ||||
Результат рассмотрения настоящего заявления прошу (нужное отметить): вручить лично направить посредством почтовой связи по адресу: ___________________________ выдать посредством МФЦ (если заявление было подано через МФЦ) направить в электронной форме (если заявление было подано в электронной форме) | ||||
"___" ____________ 20___ г. | _____________ | _______________________________ | ||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в заявлении, копии документов соответствуют подлинникам, принят пакет документов в соответствии с приложением. Дата принятия заявления: | ||||
"___" ____________ 20___ г. | _____________ | _______________________________ | ||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |