Форма запроса о предоставлении государственной услуги
В_________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) Запрос (заявление) о предоставлении единовременной выплаты __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Регистрационный номер ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ |
Я,_____________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) Паспорт:______серия__________N______________, выдан________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу___________________________________________________ ______________________________ телефон ____________________________________ Прошу назначить единовременную выплату: |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Дата рождения |
К заявлению прилагаются:
Наименование | Кол-во |
Документ, удостоверяющий личность родителя(ей) | |
Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя заявителя | |
Документ (сведения) о регистрационном учете по месту жительства | |
Свидетельство о рождении ребенка | |
Решение суда об усыновлении ребенка, вступившее в законную силу | |
СНИЛС заявителя и членов семьи |
Единовременную выплату прошу перечислить:
┌══‰
│ │ Отделение связи _____________________________________________________
└══…
┌══‰
│ │ Кредитное учреждение _______________________________________________,
└══… номер лицевого счета
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══‰
│ │ Иные ________________________________________________________________
└══…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что: