Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии, не являющихся
уполномоченными лицами органов и организаций, входящих
в систему Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся предпринимательской
деятельностью в области ветеринарии"
Дата подачи: __________ N ____
В Государственный комитет Республики Башкортостан по ветеринарии
Сведения о представителе Заявителя | |
Категория представителя Заявителя | |
Полное наименование | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Номер телефона | |
Дата рождения | |
Адрес регистрации | |
Адрес проживания | |
Гражданство | |
Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя | |
Тип документа | |
Серия, номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан, код подразделения | |
Сведения о Заявителе | |
Категория Заявителя | |
Полное наименование | |
ОГРНИП | |
ИНН | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Адрес электронной почты | |
Номер телефона | ||
Дата рождения | ||
Адрес регистрации | ||
Адрес проживания | ||
Гражданство | ||
Документ, удостоверяющий личность Заявителя | ||
Тип документа | ||
Серия, номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | ||
Сведения о документе об образовании Заявителя | ||
Уровень образования Заявителя | ||
Наименования образовательной организации, указанной на бланке документа об образовании | ||
Серия бланка | ||
Номер бланка | ||
Дата выдачи | ||
Если изменяли фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) после получения документа об образовании, то укажите фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), указанные в документе об образовании | ||
Указывается адрес осуществления ветеринарной деятельности (заполняется в случае осуществления деятельности, переоформления свидетельства) | ||
Указывается адрес прекращения осуществления ветеринарной деятельности (заполняется в случае прекращения осуществления деятельности) | ||
Указывается номер и дата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии (в случае переоформления свидетельства в связи с изменением фамилии, имени, отчества, при прекращении осуществления деятельности) | ||
Параметры определения варианта предоставления государственной услуги | ||
Указывается способ информирования и получения результатов предоставления государственной услуги (выбрать один из вариантов) | 1. В форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, РПГУ. 2. На бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Государственный комитет Республики Башкортостан по ветеринарии, многофункциональном центре. 3. На бумажном носителе в Государственном комитете Республики Башкортостан по ветеринарии, многофункциональном центре. 4. По почте (по электронной почте) | |
Перечень прилагаемых документов | ||
1 | ||
на ____ листе (листах) | ||
2 | ||
на ____ листе (листах) | ||
... | ||
на ____ листе (листах) | ||
Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого мною лица, в случае
обращения представителя) на обработку персональных данных (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия,
необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления
государственной услуги.
"__" _________ 20__ года ________________________________________________
(подпись заявителя/представителя заявителя
с расшифровкой)
Итого документов на ____ листах.
Документы сданы: Документы приняты:
"__" _________ 20__ года "__" _________ 20__ года
__________/_____________________ __________/_____________________