ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов по оплате
бытового газа в баллонах, стоимости топлива,
приобретаемого в пределах норм, установленных для
продажи населению, и транспортных услуг для доставки
этого топлива отдельным категориям граждан
В _____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявитель _____________________________________________________________
Представитель _________________________________________________________
N ____________ от _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________
СНИЛС _____________________________________
Тел. __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области
______________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в
случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории
Липецкой области)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения