Приложение 2
к Административному регламенту
В _______________________________
_________________________________
_________________________________
(наименование органа,
предоставляющего
государственную услугу)
От
_________________________________
_________________________________
Заявление
о назначении и выплате ежемесячной
денежной компенсации расходов по оплате
услуг местных телефонных соединений
(изменение способа получения ежемесячной
денежной компенсации расходов
по оплате услуг местных
телефонных соединений)
N ___________________________________ от __________________________________
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | |||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Представитель заявителя ___________________________________________________