"Приложение 2
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации из реестра
областной собственности"
Министру департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области ____________________________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче выписки из реестра областной собственности | ||||
Прошу предоставить выписку из реестра областной собственности на _________________________________________________________________________ (месторасположение (адрес) объекта недвижимости (при наличии у заявителя соответствующей информации в заявлении указываются кадастровый номер, технические характеристики по данным технического учета органов технической инвентаризации (литера, площадь, иные характеристики) __________________________________________________________________________ | ||||
Анкета заявителя: | ||||
N | Заявитель | |||
1. | Ф.И.О. физического лица (последнее - при наличии) / полное наименование юридического лица | |||
2. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год) / документы о регистрации юридического лица, ИНН, КПП, ОКПО, ОГРН, документ, удостоверяющий личность руководителя организации (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения, дата рождения) | |||
3. | Адрес постоянного места жительства или фактического пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира) / юридический и фактический адрес | |||
4. | Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год) | |||
5. | Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата) | |||
6. | СНИЛС | |||
7. | Контактные данные (номер городского телефона, номер мобильной связи, адрес электронной почты) | |||
Выписку прошу направить | ______________________________________________ (желаемый способ получения информации) | |||
- в виде электронного документа, который направляется заявителю | ||||
посредством электронной почты; | ||||
- в виде документа на бумажном носителе, который направляется заявителю | ||||
посредством почтового отправления; | ||||
_______________ (подпись) | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)" | |||