АНКЕТА
1. Информация об инициаторе проекта | ||
1.1. Организационно-правовая форма | ||
1.2. Полное и сокращенное наименования юридического лица | ||
1.3. Номер и дата свидетельства о государственной регистрации; наименование регистрирующего органа | ||
1.4. Почтовый адрес | ||
1.5. Юридический адрес | ||
1.6. Адрес местонахождения | ||
1.7. Ф.И.О. руководителя юридического лица, телефон/факс | ||
1.8. Банковские реквизиты | ||
1.9. ИНН | ||
1.10. Адрес электронной почты | ||
1.11. Основной вид экономической деятельности | ||
1.12. Размер уставного (складочного) капитала, в т.ч. размер фактически оплаченной части уставного капитала | ||
1.13. Ф.И.О., должность ответственного за выполнение проекта | ||
2. Информация о проекте | ||
2.1. Цель проекта (поставить знак "V") | Создание нового бизнеса | |
Расширение действующего бизнеса | ||
Модернизация действующего бизнеса | ||
2.2. Название проекта | ||
2.3. Место реализации проекта | ||
2.4. Срок реализации проекта | ||
2.5. Общая стоимость проекта, млн руб. | ||
2.6. Доля собственных средств, млн руб. | ||
2.7. Количество создаваемых рабочих мест | ||
3. Информация о необходимом содействии в реализации проекта | ||
3.1. Требования к земельному участку | ||
Общая площадь участка | (при отсутствии потребности поставить знак "-") | |
Местонахождение участка | (при отсутствии потребности поставить знак "-") | |
Иные потребности исходя из специфики проекта | (при отсутствии потребности поставить знак "-") | |
3.2. Инженерные коммуникации (отражается необходимая потребность, при отсутствии потребности указать либо "имеется наличие технологической возможности", либо поставить знак "-") | ||
Электроснабжение | кВт/час | |
Газоснабжение | м3/час | |
Водоснабжение | м3/сутки | |
Водоотведение | м3/сутки | |
Настоящим Заявитель дает свое согласие на получение всей корреспонденции по электронной почте на адрес, указанный в пункте 1.10 настоящей Анкеты. | ||
Руководитель (должность) | _____________________ (подпись, печать) | _____________________________ (Ф.И.О.) |