Министерство здравоохранения Республики Крым от __________________________________ (наименование заявителя) | |
Заявка на участие в отборе | |
Сведения о юридическом лице: 1) ________________________________________________________________________; (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица) 2) адрес (место нахождения): ________________________________________________; 3) ИНН/КПП ______________________________________________________________; 4) адрес электронной почты _________________________________________________; (для осуществления официальной переписки) 5) наименование банка _____________________________________________________; 6) номер счета в банке ______________________________________________________. В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения, утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым от 14 августа 2017 года N 400 (далее - Порядок, субсидия соответственно), прошу предоставить субсидию на ___________________________________________________________ (вид затрат) в размере ___________________________________________ руб. ______ коп. (цифрами и прописью) Заявляю о том, что _________________________________________ (наименование заявителя) на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора: 1) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к участнику отбора другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Кроме того, заявляю о том, что _______________________________ (наименование заявителя) на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора: 1) не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российского юридического лица не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ; 2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Крым, на цели, предусмотренные Порядком. Также на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора: - в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере _________________________________________________________; (наименование заявителя) - у _______________________ отсутствует просроченная задолженность по возврату (наименование заявителя) в бюджет Республики Крым субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется субсидия. Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим: | |
Требование | Значение |
Наличие кадрового состава: | |
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек | |
Наличие материально-технической базы: | |
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц | |
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц | |
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию (размещение) на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ___________________________ и настоящей заявке на участие в отборе. | ||||
(наименование заявителя) | ||||
Приложение: документы согласно описи на _____ л. в ____ экз. | ||||
_________________________ (должность руководителя заявителя) | _______________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ||||