"Приложение N 8
к постановлению
главы администрации
города Пенза
от 4 февраля 2004 г. N 245
Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы
______________________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
телефон: _____________________________
Заявление
Прошу Вас разрешить благоустройство места захоронения:
___________________________________________________________________________
(вид благоустройства: озеленение, декоративное оформление, установка,
замена, ремонт, реставрация намогильных сооружений, скамеек, лавочек,
столов, могильных оград)
размеры ___________________________________________________________________
(длина, ширина, высота намогильных сооружений, скамеек, лавочек,
столов, оград)
на _____________________ кладбище на могиле N ____________________________,
(название кладбища)
где захоронен мой (моя) __________________________________________________.
(степень родства, ФИО)
Свидетельство о смерти серия _____________ N _______________________ выдано
___________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку указанных мною
персональных данных.
С положениями постановления главы администрации г. Пензы от 04.02.2004
N 245 о том, что: