Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями за счет средств областного бюджета" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 16 августа 2024 года)
Приложение N 2 к Административному регламенту министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями за счет средств областного бюджета"
Министру социально-демографической и семейной политики Самарской области
Воробьевой Р.А.
от ветерана Великой Отечественной войны - труженика тыла или реабилитированного лица
(нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (полностью)
(дата рождения, место рождения)
СНИЛС
проживающего по адресу:
Паспортные данные:
серия
N
выдан
дата выдачи
код подразделения
телефон
адрес электронной почты:
Документ, подтверждающий статус заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас обеспечить меня следующими протезно-ортопедическими изделиями: