Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями за счет средств областного бюджета" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Министру социально-демографической и семейной политики Самарской области

Воробьевой Р.А.

от ветерана Великой Отечественной войны - труженика тыла или реабилитированного лица

     (нужное подчеркнуть)

     (фамилия, имя, отчество (полностью)

     (дата рождения, место рождения)

СНИЛС

проживающего по адресу:

Паспортные данные:

серия

N

выдан

дата выдачи

код подразделения

телефон

адрес электронной почты:

Документ, подтверждающий статус заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас обеспечить меня следующими протезно-ортопедическими изделиями:

(наименование)

Дата

Подпись