Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Директору комплексного центра социального обслуживания населения

от

(Ф.И.О.)

,

(дата рождения)

паспортные данные

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

Заявление

о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

2.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

3.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

4.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

__________________ 20___ г.