"Приложение N 1
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам
В орган социальной защиты населения
___________________________________
(наименование района, города)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ______________________ 20__ года по __________________ 20__ года,
фактически проживаю по адресу: ___________________________________________.
(индекс, адрес заявителя)
Телефон домашний ________, мобильный _______________, рабочий ____________,
адрес электронной почты __________, СНИЛС ________________________________.
(указывается по желанию заявителя)
Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь
(нужное подчеркнуть)
на основании ____________________________ социального контракта.
Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин) является
малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):
N п/п | Ф.И.О. | Причины |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |